[행정] [일반] 원고가 국민건강보험법상 요양급여기관을 운영하면서 상근 물리치료사의 수를 사실과 다르게 신고하여 요양급여비용을 부당청구하였음을 이유로 이루어진 30일의 요양기관 업무정지처분의 근거법령인 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호의 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'이 명확성의 원칙에 어긋나지 않고, 시간제 물리치료사를 상근 물리치료사로 신고하여 요양급여비용을 수령한 것은 부당청구에 해당하며, 국민건강보험법 시행령 [별표 5]에서 정한 업무정지처분의 기준 범위 내에서 처분한 것은 적법하다고 보아 원고의 청구를 기각한 판결(2020구합64958)
- 1 - 서 울 행 정 법 원 제 5 부 판 결 사 건 2020구합64958 요양기관의 업무정지 처분 취소 청구의 소 원 고 피 고 변 론 종 결 2021. 3. 25. 판 결 선 고 2021. 4. 29. 주 문 1. 이 사건 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 청 구 취 지 피고가 2019. 6. 4. 원고에 대하여 한 요양기관 업무정지 30일(2019. 9. 9.부터 2019. 10. 8.까지)의 처분을 취소한다. 이 유 1. 처분의 경위 - 2 - 가. 원고는 ◇◇시 ○○구 ○○로 ***, *층 ***호에서 ‘○○○○○의원’(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)이라는 상호로 의료기관을 개설하여 운영하는 사람이다. 나. 피고는 2018. 1.경 이 사건 의원의 2015. 8.부터 2017. 11.까지 28개월간의 요양급 여 산정내역 등에 대해 현지조사를 한 결과, 원고가 위 기간 이 사건 의원에서 근무한 물리치료사가 상근 1명 및 주 20시간 이상 시간제 근무자 1명이었음에도, 사실과 다르 게 신고하여 요양급여비용을 부당청구하였다고 판단하였다. 다. 이에 피고는 2019. 6. 4. 원고에 대하여 30일(2019. 9. 9.부터 2019. 10. 8.까지)의 요양기관 업무정지처분을 하였다(갑 제4호증, 이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 한편 이 사건 처분서에 기재된 부당금액 및 행정처분 산출내역은 아래와 같다. (단위 : 원, %, 일) [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 처분은 다음과 같은 이유로 위법하다. 1) 명확성의 원칙 위반 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호(이하 ‘이 사건 법률규정’이라 한다)에서 업무정 지처분의 요건으로 규정하는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’은 지나치게 포괄적이고, 법 전반을 살펴보더라도 예측가능성을 주지 못하므로, 구체성‧명확성을 결여하여 헌법 조사대상기간 심사결정 요양급여비용 총액 (2015. 8. ~ 2017. 11., 28개월) 총 부당금액 월평균 부당금액 부당비율 업무정지기간 665,752,190 16,101,700 575,060 2.41 30 - 3 - 상 명확성의 원칙에 어긋난다. 따라서 이 사건 법률규정은 헌법에 위배되어 효력이 없 고, 이에 근거한 시행령 규정 또한 효력이 없으며, 무효인 법령에 근거한 이 사건 처분 도 위법하다. 2) 처분사유의 부존재 가) 원고는 현지조사 당시 이 사건 의원에 근무하는 물리치료사들이 비상근이었다는 점에 대한 사실확인서를 작성하였을 뿐인데, 피고는 이를 근거로 월 평균 청구제한 인 원인 1일 45명을 초과한 요양급여 부당청구에 해당한다고 보았다. 그러나 요양급여비 용 청구를 위해 필요한 ‘상근 물리치료사’가 반드시 일정한 시간에 출근하여 정해진 시 간 동안 근무하여야 한다고 볼 근거가 없고, 상근 물리치료사의 물리치료와 시간제, 격 일제 비상근 물리치료사의 물리치료 사이에 적정성의 차이가 있다고 볼 수 없으므로, 원고가 과실로 ‘비상근’을 ‘상근’으로 잘못 신고하였더라도 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 요양급여를 청구한 경우에 해당하지 않는다. 나) 설령, 원고로부터 부당이득금 환수를 하여야 하더라도, 그 범위는 공단 부담금 부분에 한정되어야 할 뿐, 이 사건 의원에서 실제로 물리치료를 실시한 이상 본인부담 금 부분을 부당이득금으로 보아 환수하는 것은 위법‧부당하며, 이를 제외할 경우 원고 는 영업정지 대상에 해당하지 않는다. 다) 또한 피고의 부당금액 산출방식에 의하면 이 사건 의원의 물리치료 환자 전체를 대상으로 일부씩을 환수하도록 하는 셈이어서 위법‧부당하다. 3) 재량권의 일탈‧남용 피고가 조사대상 기간을 연장하고 치료건수 중 부당하게 청구하지 않은 정상 진료에 따른 본인부담금까지 포함하여 부당환수금액을 부풀려 계산함에 따라, 원고는 합리적 - 4 - 인 범위를 넘어선 과도한 업무정지 처분을 받았으므로, 이는 재량권의 일탈‧남용에 해 당한다. 나. 이 사건 법률규정의 명확성 원칙 위반 여부에 대한 판단 1) 법규범의 문언은 어느 정도 일반적·규범적 개념을 사용하지 않을 수 없기 때문에 기본적으로 최대한이 아닌 최소한의 명확성을 요구하는 것으로서, 법문언이 법관의 보 충적인 가치판단을 통해서 그 의미 내용을 확인할 수 있고, 그러한 보충적 해석이 해 석자의 개인적인 취향에 따라 좌우될 가능성이 없다면 명확성원칙에 반한다고 할 수 없다. 이 경우 법규범의 의미내용은 문언뿐만 아니라 입법취지, 입법연혁, 그리고 법규 범의 체계적 구조 등을 종합적으로 고려하는 해석방법에 의하여 구체화하게 되므로, 결국 명확성원칙 위반여부는 이러한 해석방법에 의하여 의미내용을 합리적으로 파악할 수 있는 해석기준을 얻을 수 있는지 여부에 달려 있다(헌법재판소 2014. 7. 24. 선고 2012헌바104 결정 등 참조). 2) 국민건강보험법 제98조 제1항은 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법’으로 받은 급여비용 을 부당이득 징수의 요건으로 정하고 있다. 이 중 ‘속임수’의 사전적 의미는 ‘남을 속이 는 것’으로서, ‘속임수’로 급여비용을 받는다는 것은 급여비용의 청구원인이 되는 사실 관계가 존재하지 않음에도 불구하고 관련 서류를 거짓 작성하는 등의 방법으로 급여비 용을 지급받는다는 의미로 해석될 수 있어 그 내용이 명확하다. 한편 ‘부당’이란 ‘반드 시 위법은 아니더라도 입법취지를 고려할 때 타당성을 결하거나 부적당하다’는 의미이 므로, ‘그 밖의 부당한 방법’으로 급여비용을 받는다는 것은, 급여비용의 청구원인이 되 는 사실관계는 존재하더라도 그것이 관계 법령을 위반하거나 그러한 사실관계가 실질 적으로 타당성을 결여하여 급여비용의 지급이 부적당함에도 불구하고 급여비용을 지급 - 5 - 받는다는 의미로 충분히 해석될 수 있다(헌법재판소 2015. 7. 30. 선고 2014헌바298, 357, 2015헌바120 결정, 대법원 2019. 11. 28.자 2019두48547 판결 및 서울고등법원 2019. 6. 28. 선고 2018누78741 판결 참조). 3) 이처럼 이 사건 법률규정의 의미내용은 합리적으로 해석될 수 있고, 위 규정 및 그 하위규정들의 주된 수범자인 전문성을 지닌 요양기관‧의료급여기관으로서는 이 사 건 법률규정 등의 의미내용을 파악하여 합리적 해석기준을 충분히 얻을 수 있다. 따라 서 이 사건 법률규정은 명확성의 원칙에 위배되지 않으므로, 이와 다른 전제에 서 있 는 원고의 이 부분 주장은 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다. 다. 처분사유의 존부에 대한 판단 1) ‘속임수 그 밖의 부당한 방법’에 해당 여부 가) 국민건강보험법상의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 요양급여비 용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받 을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법 원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결, 대법원 2021. 1. 14. 선고 2020두38171 판결 등 참조). 나) 국민건강보험법 제41조 제3항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5 조 제2항의 위임에 따라 보건복지부장관이 제정하여 고시한 ‘구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(2018. 1. 16. 보건복지부고시 제2018-3호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘이 사건 세부사항’이라 한다)에서는 ‘일반사항’ 중 ‘물리치료사 1인당 1일 물 리치료 실시인원’과 관련하여 ‘상근하는 물리치료사 1인당 물리치료 실시인원은 월평균 - 6 - 1일 30명까지 인정하고, 시간제, 격일제 근무자(주 3일 이상이면서 주 20시간 이상 근 무하는 자)의 경우 0.5인으로 보아 월평균 1일 15인까지 인정’하도록 규정하고 있다(이 하 ‘이 사건 고시규정’이라 한다). 이러한 고시규정은 상위법령의 위임에 따라 제정된 ‘요양급여의 세부적인 적용기준’의 일부로 상위법령과 결합하여 대외적으로 구속력 있 는 ‘법령보충적 행정규칙’에 해당하므로, 요양기관이 이 사건 고시규정에서 정한 절차 와 요건을 준수하여 요양급여를 실시한 경우에 한하여 요양급여비용을 지급받을 수 있 다(대법원 2021. 1. 14. 선고 2020두38171 판결의 취지 등 참조). 다) 이 사건 세부사항이나 이 사건 고시규정 등에서 ‘상근’이나 ‘시간제 근무자’의 정 의 규정을 따로 두고 있지는 않다. 근로기준법 제2조 제1항 제8호가 ‘단시간근로자’를 “1주 동안의 소정근로시간이 그 사업장에서 같은 종류의 업무에 종사하는 통상 근로자 의 1주 동안의 소정근로시간에 비하여 짧은 근로자”로 정의하고 있는데, 구 고용보험 법(1998. 2. 20. 법률 제5514호로 개정되기 전의 것) 제8조 제2호에서 ‘시간제근로자’를 위 ‘단시간근로자’와 같은 의미로 정의하였고, 구 국민건강보험법 시행령(2010. 9. 17. 대통령령 제22383호로 개정되기 전의 것) 제10조에서 ‘시간제근로자’라는 용어를 사용 하다가 현재는 ‘단시간근로자’라는 용어를 사용하고 있는 점 등에 비추어 볼 때, 이 사 건 세부사항에서 말하는 ‘시간제 근무자’란 위 근로기준법상의 ‘단시간근로자’와 같은 개념으로 보는 것이 타당하다(대법원 2012. 10. 25. 선고 2011두22938 판결 참조). ‘상 근’이란 용어의 사전적 의미는 ‘날마다 일정한 시간에 출근하여 정해진 시간 동안 근무 함 또는 그런 근무’를 뜻하지만(대법원 2020. 6. 4. 선고 2020두32012 판결 참조), 이 사건 고시규정에서처럼 ’상근 물리치료사‘와 ‘시간제 물리치료사(근무자)‘가 대비되는 경우에는 ’상근‘의 의미에 ‘통상 근로시간(근무시간)’이라는 개념이 추가될 필요가 있다. - 7 - 그러므로 사전적 의미의 ‘상근’에 해당하더라도, 그 근무형태가 그 사업장에서 같은 종 류의 업무에 종사하는 통상 근로자의 근로시간에 비하여 짧은 경우에 해당한다면, 이 는 이 사건 세부사항에서 정한 ‘시간제 근무자’에 해당하여 특별한 사정이 없는 한 ‘상 근’ 인원에서 제외되어야 한다. 라) 앞서 본 것처럼, 조사대상 기간 동안 이 사건 의원에서는 상근 물리치료사 1명 과 시간제 물리치료사 1명이 근무하였고, 그 중 물리치료사 ■■■, □□□, ▢▢▢의 경우 모두 주 6일 동안 09:00부터 13:00까지 하루 4시간씩 총 24시간을 근무하여 함께 근무하였던 상근 물리치료사보다 짧은 시간을 근무하였다. 그러므로 매일 일정한 시간 에 출근하여 정해진 시간동안 근무하였더라도, 이 사건 의원의 1일 통상 물리치료 시 행시간 중 일부만 근무하는 물리치료사인 위 ■■■, □□□, ▢▢▢의 경우, ‘시간제 근무자’로서 상근하는 물리치료사에서 제외된다고 봄이 타당하다. 마) 따라서 원고가 위 물리치료사들을 상근 물리치료사로 신고하여 이 사건 의원에 서 ‘상근 물리치료사 2인’이 상시 근무하고 있음을 전제로 산정된 물리치료 실시인원을 기준으로 이학요법료를 지급받은 이상, 이는 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법’으로 요양급 여비용을 지급받은 경우에 해당한다. 원고는, 실수로 비상근을 상근으로 잘못 신고한 것일 뿐 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법’으로 급여를 수령한 것이 아니라는 취지로 주장 하나, 원고는 오전만 근무하는 형태의 단시간근로자인 위 물리치료사들을 포함하여, 이 사건 의원에서 상근 물리치료사 2인이 근무하는 것으로 신고하였던 점, 2년이 넘는 기 간 동안 이러한 신고 및 부당 급여 수령행위가 계속된 점 등에 비추어, 위 주장은 그 대로 받아들이기 어렵다. 2) 본인부담금 포함의 위법 여부 - 8 - 원고는, 부당이득금 환수의 범위에 본인부담금 부분이 포함된 잘못이 있어, 업무정지 를 명한 이 사건 처분에도 잘못이 있다는 취지의 주장을 한다. 살피건대, 국민건강보험 법 제57조 제5항에 따라 공단이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 받은 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수하는 결정을 하는 경우의 ‘부 당이득금’과, 업무정지 처분의 기준이 되는 ‘부당금액’은 서로 동일한 것이 아니다. 그 러므로 이와 다른 전에 선 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 한편 원고의 주장을 이 사건 업무정지처분의 기준이 되는 ‘부당금액’에 본인부담금 부분을 포함시켜 산정한 것이 위법하다는 취지로 선해하여 보더라도, [별지] 국민건강 보험법 시행령 [별표 5] ‘업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준’은 비고 제1항에서, “월 평균 부당금액은 조사대상 기간 동안 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 ‘공단에 요양급여비용을 부담하게 한 금액’과 ‘가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액’을 합산한 금액을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액으로 한다.” 고 명백히 규정하고 있는 이상, 부당금액 산정에 본인부담금을 포함시킨 것에 아무런 잘못이 없으므로, 역시 이유 없다. 3) 부당금액 산출방식의 위법 여부 피고는, 국민건강보험법 제41조 제3항, 제44조 제1항, 같은 법 시행령 제19조 제1항 [별표 2] 제1호 (나)목, 구 국민건강보험법 시행규칙(2017. 12. 29. 보건복지부령 제546 호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제13조 제1항 [별표 3] 제1호, 이 사건 세부사항 등의 규정에 따라 계산한 월별 인정비율 등을 토대로 이 사건 세부사항 규정에 따라 전체 물리치료 인원 중 부당청구 비율을 산출하였다. 이러한 부당금액 산출방식은 위와 같은 법령 및 법령보충적 행정규칙에 근거한 것이 - 9 - 고, 그 산출의 기초를 전체 물리치료 환자들로 하였더라도 그 산출방법이 자의적이라 거나 현저히 불합리한 결과를 초래한다는 등의 특별한 사정이 없으므로 적법하다. 이 와 다른 전제에 있는 원고의 이 부분 주장 또한 이유 없다. 라. 재량권의 일탈‧남용 여부에 대한 판단 1) 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부 는, 처분사유로 된 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익목적 및 이에 따르는 여러 사정 등을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교·형량하여 판단하여야 한다(대법원 2006. 2. 9. 선고 2005두11982 판결 등 참조). 이 경우 제재적 행정처분의 기준이 부령의 형식으로 규정되어 있더라도, 그것은 행 정청 내부의 사무처리준칙을 규정한 것에 지나지 아니하여 대외적으로 국민이나 법원 을 기속하는 효력이 없다. 당해 처분의 적법 여부는 위 처분기준만이 아니라 관계 법 령의 규정 내용과 취지에 따라 판단되어야 하므로, 위 처분기준에 적합하다 하여 곧바 로 당해 처분이 적법한 것이라고 할 수는 없다. 그렇지만, 위 처분기준이 그 자체로 헌 법 또는 법률에 합치되지 아니하거나 위 처분기준에 따른 제재적 행정처분이 그 처분 사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하 다고 인정할 만한 합리적인 이유가 없는 한, 섣불리 그 처분이 재량권의 범위를 일탈 하였거나 재량권을 남용한 것이라고 판단해서는 안 된다(대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결 등 참조). 2) 국민건강보험법상의 요양기관에 대하여는 국민건강보험법 제98조 제1항, 제2항에 따른 같은 법 시행령 제70조 제1항 [별표 5]에서 업무정지처분의 기준을 규정하고 있 - 10 - 다. 이는 법규명령이기는 하나 모법의 위임규정의 내용과 취지 및 헌법상의 과잉금지 의 원칙과 평등의 원칙 등에 비추어 같은 유형의 위반행위라 하더라도 그 규모나 기 간·사회적 비난 정도·위반행위로 인하여 다른 법률에 의하여 처벌받은 다른 사정·행위 자의 개인적 사정 및 위반행위로 얻은 불법이익의 규모 등 여러 요소를 종합적으로 고 려하여 사안에 따라 적정한 업무정지의 기간을 정하여야 할 것이므로 업무정지기간은 확정적인 것이 아니라 최고한도라고 봄이 상당하다. 따라서 최고한도액의 범위 내에서 는 피고에게 재량권이 부여되어 있는바, 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위 를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는 처분사유로 된 위반행위의 내용과 당해 처분행 위에 의하여 달성하려는 공익 목적 및 이에 따르는 여러 사정 등을 객관적으로 심리하 여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교 교량하여 판단하여야 한다(대법원 2006. 2. 9. 선고 2005두11982 판결 등 참조). 3) 앞서 본 사실에 관련 규정의 내용 및 취지 등을 더하여 알 수 있는 다음의 사정 들을 고려하면, 원고가 주장하는 사유만으로는, 이 사건 처분이 사회통념상 피고에게 부여된 재량권의 범위를 일탈․남용하여 위법하다고 볼 수 없다. ① 이 사건 업무정지처분은 앞서 본 규정들에 따라 총 부당금액, 월평균 부당금액, 부당비율 등을 계산하여 위 각 기준에 규정된 바에 따라 이루어졌는데, 위 각 기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니하거나 그에 따른 제재적 행정처분이 그 처 분사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당 하다고 인정할 만한 합리적인 이유가 있다고 보기 어렵다. ② [별지] 국민건강보험법 시행령 [별표 5] 제1항 (가)목에 따라 계산하는 경우, 원고 에 대한 국민건강보험법상의 요양기관 업무정지처분 일수는 월평균 부당금액 575,060 - 11 - 원(= 총 부당금액 16,101,700원 ÷ 28개월) 및 부당비율 2.41%의 구간에 해당하는 ‘30 일’로서 그 상한인 ‘30일’을 명한 이 사건 처분은 위 기준범위 내에 있다. ③ 이 사건 처분의 기준이 되는 위 시행령 [별표 5]에서 직접 월평균 부당금액 등을 산출함에 있어 본인부담금을 합산하도록 규정하고 있으므로, 원고의 주장과 같이 부당 금액에 본인부담금 부분이 포함되었다는 사정이 어떠한 감경사유가 된다고 볼 수 없 다. 또한 요양급여비용의 부당청구는 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진시키기 위하여 국민건강보험료로 운영되는 국민건강보험의 근간을 흔드는 행위이므로, 이를 방지하여 가입자 및 수급권자들의 수급권을 보장하여야 할 공익적 필요가 매우 크다. 4) 따라서 원고의 이 부분 주장도 받아들일 수 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한 다.
